2020 미국 하와이주 호놀룰루 국제대회 참가 신청서

※아래 문항을 빠짐없이 작성 후 팩스 051-637-3660 지구 사무실로 보내주시기 바랍니다.

구 분	회 원(본인)		동반자(부부 동반일 경우)
성 명 (여권 내용과 동일)	한 글		한 글
	영 문		영 문
※필수기입	로타리회원번호		핸드폰번호
※희망 출발일자	1차 출발	2020년 6월 4일 ~ 6월 9일		☐
	2차 출발	2020년 6월 5일 ~ 6월 10일		☐
현주소(자택주소)
E메일주소
클럽명 및 직책	클럽명 : 직책 : 로타리아호 :

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◆미국(하와이) ESTA(전자 여행허가제) 질의서◆-부부 각각신청

(아래의 문항에 반드시 신청인에 해당되는 사실대로 V표시, 및 서술 바랍니다)

1. 기타 다른 국가의 시민권을 갖고 있습니까? “예”의 경우 – 시민권국가 /시민권국가 여권번호를 기재바랍니다.			예 ☐ / 아니오 ☐ 시민권국가: 여권 번호:
2. 신청인의 현재 다니고 있는 직장명을 아래 칸에 적어주세요. (무직일 경우 해당사항 없음 또는 "UNKNOWN" 표기)
회 사 명		전화번호
회사주소

※2011년 3월 1일 이후부터 북한, 이란, 이라크, 수단, 시리아, 리비아, 예맨, 소말리아(총 8개국)를 여행했거나 체류한 적이 있는자는 미국으로 여행하거나 입국할 때 더 이상 비자면제프로그램[ESTA]을 적용받을 수 없습니다.

위 8개국을 방문하신 적이 있으신 분은 대사관 인터뷰 비자 B1/B2 비자를 신청하여 받아 미국입국 하셔야합니다.

1. 당신은 신체적 혹은 정신적 장애가 있거나 약물 남용자 또는 중독자 입니까? 최근에 아래의 질병에 걸린 적있습니까? [연성하감, 임질, 서혜부육아종, 나병 전염병, 서혜부 림프육아종, 매독 전염병, 활동성 폐결핵등	예 ☐ / 아니오 ☐
2. 심각한 재물 손상 혹은 타인 또는 정부 권리에 대한 심각한 피해와 관련된 범죄로 인하여 체포되거나 유죄판결을 받은 적이 있습니까?	예 ☐ / 아니오 ☐
3. 불법 약물에 대한 소지, 사용 혹은 배포와 관련된 법률을 위반한 적이 있습니까?	예 ☐ / 아니오 ☐
4. 테러활동, 간첩 동, 사보타주, 대량학살을 숭배하거나 종사한 것이 있습니까?	예 ☐ / 아니오 ☐
5. 사기나 허위로 자신 혹인 타인의 비자 획득 또는 미국에 입국하거나 타인을 도와준 범죄를 범한 적이 있습니까?	예 ☐ / 아니오 ☐
6. 현재 미국 정부의 사전 허가가 없이 미국에서 취업을 시도하거나 이전에 취업한 적이 있습니까?	예 ☐ / 아니오 ☐
7. 현재 혹은 이전 여권으로 미국비자를 신청해서 거부당하거나 미국 입국이 거부당한 적이나 또는 미국 입국 항에서 입국 심사에서 거부당한 적이 있습니까?	예 ☐ / 아니오 ☐
	언 제_____________ 어디서_____________
8. 미국 체류기간이 미국 정부에서 허가한 체류기간보다 더 오래된 적이 있습니까?	예 ☐ / 아니오