인터랙트 해외봉사단‘사랑의 벽돌쌓기’참가 신청서

□ 개인정보보호법에 의거 아래 양식 개인정보 수집에 동의합니다(필히 체크)

성 명 (여권과 동일)	한글이름											사 진 최근 3개월이내 촬영 *필히 첨부
	여 권 영문이름
주민등록번호					여 권	있다 □ 없다 □
여권번호					여권만료일
핸 드 폰					특 기
자택주소	(우편번호 : )								자택전화
비상연락 (부모)	(성명) (관계)								비상연락처 (부모)
학 교	학교/학년								E-mail
인터랙트, 로타랙트클럽	소속클럽명 (필히 기재)								소속 지구
건강정보	건강상태	상 □ 중 □ 하 □						특이사항 (음식알러지 등)		사소한 건강사항도 기재요망
영어능력	상 □ 중 □ 하 □						해외봉사경험					있다 □ 없다 □

* 활동복 사이즈 :  S-85 (    ) M-90 (    ) L-95 (    ) XL-100 (    ) XXL-105 (    ) XXXL-110 (     )

위 모든 기재사항은 본인이 사실대로 작성했으며, 위와 같이 ‘사랑의 벽돌쌓기’

국제봉사활동 참가를 신청합니다.

2018년     월       일

신  청  자 :  이름                               서명

추  천  인 :  국제로타리       지구 총재         서명

한국로타리청소년연합 귀중

인터랙트 해외봉사단‘ 사랑의 벽돌쌓기’보호자 참가동의서

(만 18세 미만, 미성년자만 제출)

NH-CA자산운용과 농협중앙회가 함께하는 출발! 아이사랑 드림캠프

한국로타리청소년연합이 주관하는‘사랑의 벽돌쌓기’국제해외봉사와 관련된 아래 사항을 확인하시고, 동의하시는 경우 아래 참가자명과 보호자명을 적으신 후, 서명하셔서 참가신청서와 함께 이메일이나 팩스로 발송하여 주시기 바랍니다.

1. 참가자는 유효기간이 6개월 이상(출발일 기준) 남은 여권을 가지고 있어야 합니다. 또한 참가신청서의 영문이름은 여권과 동일해야 합니다. 여권 발행 과정에서 참가여부에 문제가 발생하는 경우 참가자 본인이 모든 책임을 져야 합니다.  (여권 기간 만료, 여행경험이 있는 단수여권, 여권분실 등 본인의 부주의로 발생한   여권에 관한 모든 문제 등)

2. 행사 참가 전 이미 선천적으로 또는 후천적 장애가 있거나, 깁스를 한 상태, 호흡기 질환, 비행기 공포증, 음식 알레르기, 전염성 질병, 신체적 또는 정신적 장애, 약물중독 등을 이미 앓고 있는 청소년은 참가할 수 없습니다.

위 사항에 해당하는 청소년임에도 불구하고 행사 참여시, 이로 인해 발생하는 문제에 대해서는 해당 참가자의 보호자가 책임을 져야 합니다.

3. 행사 중 안전사고나 질병(감기 등 가벼운 질병은 제외)등이 발생하여 현지 병원을 방문하게 되는 경우 참가자 보호자(학부모님)께 사전연락을 드리나, 통화가 원활하지 않은 경우 법인 인솔 책임자의 판단으로 치료를 진행할 수 있습니다.

본인은  참가자의 보호자로서 위의 모든 내용에 동의합니다.

2018년      월      일

참가자명:                 보호자명:              (서명)

연 락 처:

한국로타리청소년연합 이사장 귀중